医師事務は医療だけじゃない！介護保険制度の【要介護認定】

2018年9月17日 2018年9月17日

要介護認定って言葉は聞いたことあるけど、実際どのようにして認定されているか知っていますか？

要介護認定についてまとめました。

《介護保険を利用する際の流れは？》

介護保険制度の利用には、原則として本人（もしくは家族）からの申請・手続きが必須となります。まずは、介護保険の保険者である居住地の市町村役場か、市町村が設置している地域包括支援センターに連絡し、その相談や説明を受けることが必要です。

なお、地域包括支援センターは市町村内をいくつかの区域（日常生活圏域）にわけて担当エリアが決まっています。

実際の利用に際して、必要となる手続きは以下のとおりです。

要介護認定の申請を行い、認定調査を受ける。
要介護認定の結果に応じて、居宅介護支援事業者などによるケアマネジメント（もしくは自己作成のケアプラン）により保険給付（予防給付・介護給付）を利用する。施設入所などを希望する場合は、直接その施設と入居についての相談をする。

※要支援１〜２の場合は、総合事業も利用が可能となる。

※ケアマネジメントは不要となる。

介護保険制度によるサービス利用の流れ（図）

介護保険制度を利用する際、まず重要となるのは、「要介護認定」と「基本チェックリスト」です。

介護保険における「保険事故」は「要介護状態など」とされ、その確認のための手続きを「要介護認定」といいます。

保険給付（介護給付・予防給付）を利用する際、まずこの認定を受ける必要があります。その手続きはおおむね以下のとおりです。

申請：本人（もしくは家族）が市町村に申請書などを提出する。
認定調査など：市町村の担当者が本人と面接し、認定調査（法令で定められた心身の状態などに関する７４項目）などを行う。
市町村（保険者）による審査・判定：法令で規定された手順に従い、認定調査の結果から「１次判定」を行う。次に、市町村に設置された介護認定審査会において、１次判定の結果や主治医意見書をもとに「２次判定」を行う。
認定：２次判定の結果を市町村が認定し、本人に通知する。認定には有効期間が設定される。

現状では要介護状態などではないものの「要介護状態などに陥るおそれのある高齢者」を把握するための質問表が「基本チェックリスト」です。

これによって一定の要件に該当する場合、「介護予防・生活支援サービス事業（第１号事業）」の対象者となります（この有効期間の設定については市町村ごとに異なります）。

これについては、まず市町村窓口や地域包括支援センターに相談することが必要ですが、高齢者の特定健康診査の際などに併用して、対象者の早期発見に努めている市町村もあります。

要介護認定の１次判定では、基本調査７４項目の結果から統計学的なデータ化が行われ、「要介護認定等基準時間」が示されます。この時間数によって判定結果が算出されます。

要介護認定の仕組みは、「１分間タイム・スタディ」という方法の研究データに基づいています。これをもとに「介護にかかる手間」を数値化したものが要介護認定等基準時間であり、それを統計学的な手法で区分けされたものが要介護状態区分です。

具体的には、まず申請者本人の状態像を数値化し、この値とタイム・スタディデータとの関連性を分析して「介護の手間」を５つの分野ごとに算出します。そして、その総量である要介護認定等基準時間を推計して１次判定結果を導くことなります。

【基本調査の結果から要介護認定等基準時間が算出される５つの分野】

【１次判定における要介護状態区分と要介護認定等基準時間】

※要支援２と要介護１の区別は、「認知機能の低下の評価」と「状態の安定性に関する評価」の結果に基づいて行われています。

認定調査の結果から時間数が算出され、この時間数によって区分が決まるんだね！

要介護認定では、１次判定結果をもとに、介護認定審査会で２次判定（最終的な審査・判定）が行われます。２次判定の手順は以下のとおりです。

特定疾病の確認（第２号被保険者の場合のみ）：介護が必要となった状況が※特定疾病によるものか否かを確認します。
１次判定結果の修正・確定：調査の結果が特記事項や主治医意見書と矛盾がないかを確認します。
介護の手間にかかる審査判定：介護の手間の多少について遣唐使、特記事項・主治医意見書の具体的記載から介護の手間が特別に必要（あるいは必要性の少ない）と示される場合のみ１次判定を変更します。
有効期間の設定：原則となる期間の短縮・延長の必要性について検討します。
介護認定審査会として付する意見の検討：要介護状態の軽減または悪化の防止のために必要な療養についての意見をつけることもあります。

新規も更新もこの手順が繰り返されています！

【※　特定疾病（１６病名）】