傷病手当金支給申請書は、業務外の傷病により休業した場合の経済的な補償を得るために必要な医療文書です。
傷病手当金支給申請書の留意事項についてまとめました。
《傷病手当金支給申請書》
一般的留意事項についてはこちらを参照してください。
傷病手当金支給申請書は、事業所に使用される人が業務外の傷病により療養のために休業し、その休業期間中の給与などの全額または一部が支給されない場合に、保険者より経済的な補償を得るために提出する書類です。
上記のとおり、傷病手当金は給与などの補填を目的としているので、通常給与の締め日にあわせて、1ヶ月ごとに区切り、被保険者が記入するところの「疾病又は負傷の両料をするため休んだ期間（支給期間）」内で「労務不能と認めた期間」を記載します。
傷病手当金請求書の申請後に内容審査が行われるので、被保険者の経済状況などを配慮する観点から早急に作成するべき書類です。
《各項目の説明》
［傷病手当金請求書のイメージ］
- 患者氏名：療養を行っている患者氏名を記載する。
- 傷病名：診療録に基づき治療を行っている傷病名を記載する。複数の傷病名がある場合、傷病名欄（1）から主たる病名を順次記載する。
- 療養の給付開始年月日：診療録に基づき記載する。②の傷病名で当院に初めて受診した日を記載する。療養の給付開始年月日は、同一疾病または因果関係がある疾病についてなるべくその疾病の初診の日を記載する。分からない場合は、不詳と記載する。
- 発病または負傷の年月日：②の傷病名が発生した日を記載する。分からない場合は、不詳と記載する。
- 発病または負傷の原因：診療録に基づき②の傷病名の原因を記載する。分からない場合は、不詳と記載する。
- 労務不能と認めた期間：本人記入欄の「疾病または負傷の診療をするため休んだ期間」を確認し証明する。療養のため就労できなかったと認められる期間を記載する。
- うち入院期間：入院期間があれば記載する。
- 診療実日数：入院の場合は、入院期間中の日数を記載する。通院の場合は、来院した実日数を記載する。同一期間内に入院と通院の双方にまたがる場合は、入院日数と通院実日数を合計する。
- 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）：診療録に基づき症状や治療内容、検査結果、療養指導、経過などを記載する。
- 症状の経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見：勤労の可否判断をするための必要事項を抽出し、適切な表現で簡潔に記載する。検査結果などを踏まえて記載する。
- 療養費用の別：該当区分を選択する。
- 転帰：診療録に基づき該当区分を選択する。
- 手術年月日、退院年月日：診療録に基づき記載する。
- 証明日：必ず診察に基づいた証明をする。証明する日付は書類作成日であり、患者の証明期間の最終日以降である。
- 医療機関の所在地、医療機関の名称：医療機関の住所、名称を記載する。
- 医師名：医師に最終確認を依頼（直筆のサイン・押印）
ポイント！
業務に支障がある旨が分かるように代行作成しましょう！
《記事のまとめ》
傷病手当金は通常給与の締め日にあわせて1ヶ月ごとに区切り代行作成しますが、患者さん、ご家族の希望により月の途中での代行作成も可能です。しかしその場合は、支給額も月の途中までの支給となるので患者さん、ご家族にその旨の説明も必要となります。
また、当院にて診断し手術のために他院に紹介、他院にて入院・手術施行され、退院後にまた当院に通院された場合などでも入院・手術の日程を当院が把握している状態であれば、他院にて入院・手術された期間も労務不能と認めた期間として作成することが可能です。
