適時調査についてまとめました。
目次
《指導、適時調査などの種類》
監査、監査といっても、その種類はさまざまで、医療機関への訪問は、個別指導、適時調査、立入監査、立入検査（医療監視）の4つに分かれており、立入検査以外は保険請求に関連しています。
指導
指導の中でも、以下のように分かれています。
集団指導
多人数を一度に対象とする講習会形式で実施。臨床研修病院等を対象とする特定共同指導では、併せて集団指導が実施されます。
集団的個別指導
比較的新しい指導制度で、診療報酬請求上位点数（8%を標準）の医療機関を対象に実施。実施状況は地域により異なっています。
個別指導
通常は都道府県と地方厚生（支）局による個別面接方式で実施。新規開業1年後の医療機関を対象とする「新規個別指導」、支払基金や保険者等からの「情報による個別指導」が通常の個別指導で、これらの他に厚生労働省と都道府県と地方厚生（支）局の3者による「共同指導」、臨床研修病院、特定機能病院等に対して行われる「特定共同指導」があります。
適時調査
診療報酬点数表の基本診療料（入院料）や特掲診療料（医学管理、検査、処置、手術、リハビリ等）の施設基準届出項目について適正であるか否かを実地調査を行います。
立入監査
診療内容および診療報酬請求に不正または著しい不当の疑いの理由がある場合に実施されます。何度も何度も立入が実施され、監査後は保険医療機関及び保険医の「取消」「戒告」「注意」という重い行政措置が待っています。
立入検査（医療監視）
保健所により実施されます。基本的には診療報酬の請求内容とは関係なく、医療法に基づく基準が遵守されているかどうかを中心に定期的（年1回）に実施されます。以前は医療監視と呼ばれていたため、立入監査と勘違いしていることも見受けられます。
《医師事務として準備すべきもの》
平成30年4月に厚労省が初めて適時実施要領を公表しました。
その中には事前提出書類や当日準備書類、重点的に調査を行う施設基準など1000ページを超える大容量な内容が掲載されています。
医師事務作業補助体制加算もその中の項目の一つとされていて、医師事務の出勤簿（直近１か月分）や 新たに配置してから６か月以内に行う研修の実施状況が確認できる書類 、業務範囲に係る院内規程、年間の緊急入院患者数が分かる書類（直近１年分）、 全身麻酔による手術件数が分かる書類（直近１年分）などの提出が必要となります。
《医師事務として適時調査対策》
準備すべき書類などは、確実に準備しなければ指摘項目となります。その中でも少し曖昧な表現となっている「新たに配置してから6か月以内に行う研修の実施状況が確認できる書類」についてですが、医師事務としての業務を行いながらの職場内研修を含むとされていたため、業務日誌の作成と、32時間研修を外部で受けたため、その修了証を適時調査の際の書類として提出しました。
1回目の適時調査の際には、業務日誌だと、6ヶ月間の研修期間中ということがはっきり分からないと口頭指摘があったため、2回目の適時調査の際には、6ヶ月間は業務日誌を作成するのではなく研修記録とう別な書式を作成しそちらを提出したら、口頭指摘もなく通過しました。
《記事のまとめ》
適時調査が入るという知らせがあってから、提出書類などを作成するのではなく、常に適時調査が入ったらどうなるか？と意識をしていることで大切だと思います。業務日誌についても、医師事務が導入された当初から作成していたので、スムーズに提出までに至りました。何事も先読みして取りかかれるようにしていきましょう。
