診療情報提供書は、他の医療機関で適切な治療を継続するために必要な医療文書です。

 

診療情報提供書の留意事項についてまとめました。

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《診療情報提供書》

一般的留意事項についてはこちらを参照してください。

 

 

診療情報提供書は、患者さんからの要望を受けて、診療をになう医師以外の医師による助言を求める場合や、種々の理由により転院や施設入所または在宅療養などが必要となった場合、患者さんの同意を得た上で、診療に基づき、最も適切な医療が継続して行われる医療機関や介護関連事業所などに診療状況を示す文書を添えて紹介しますが、紹介先により用紙が異なります。

 

  • 病院などから診療所
  • 病院などから病院
  • 病院などから施設
  • 病院などから指定居宅介護支援事業者
  • 病院などから市町村

 

《各項目の説明》

[診療情報提供書のイメージ]

  1. 年月日:文書作成年月日を記載する。
  2. 紹介先医療機関名、担当医:紹介先の医療機関名、診療科、医師名を記載する。事前に連絡・調整の必要がない場合や担当医が明確でない場合は主治医殿と表記する。
  3. 患者氏名、性別、患者住所、電話番号、生年月日、年齢、職業:紹介する患者さんの氏名、性別、患者住所、電話番号、生年月日、年齢、職業を診療録に基づき楷書で正確に記載する。年齢は、満年齢で記載する。
  4. 傷病名:診療録に基づき、依頼内容に即した傷病名を記載する。
  5. 紹介目的:紹介先の医療機関に依頼する内容(手術依頼、検査依頼、入院治療、通院治療、経過観察、○○療法、セカンドオピニオン、施設入所など)を診療録に基づき具体的に記載する。
  6. 既往歴及び家族歴:診療録に基づき、既往歴及び家族歴を記載する。薬剤アレルギーなども記載する。特記事項がない場合には、「特になし」と記載するか、斜線を引く。
  7. 病状(治療)経過及び検査結果:診療録に基づき④の傷病に関する病状(治療)の経過及び検査結果や画像診断の所見などを記載する。診療内容や継続医療、在宅医療に必要な経過や施行された手術、また今後の治療にあたり必要な情報などを具体的に記載する。長期間の治療結果をようやくする場合には、必要に応じて紙面を追加する。
  8. 現在の処方:現在服用中の処方内容を記載する。
  9. 患者に関する留意事項:診療をすすめる上で知っていたほうがよいことを記載する。(例)外国人であり日本語があまり理解できない。視聴覚障がいがある。神経質なタイプである、物理的なことなど
  10. 添付資料:最も適切な医療を継続して行うために必要な検査データなどを添付する。
  11. 備考:上記以外で治療上必要な事項がある場合に記載する。
  12. 医療機関の名称、所在地及び電話番号:医療機関の名称、所在地及び電話番号を記載する。
  13. 医師名:医師に最終確認を依頼(直筆のサイン・押印)

 

ポイント!
診療情報提供書を作成するとき、相手の先生の宛名を「○○先生御侍史」「○○先生御机下」と書くことがあります。ちなみに、「御侍史」(おんじし、ごじし)は、秘書やお付きの人のことで、「先生に直接手紙を出すのは失礼なので、お付きの人が開けてくださいね」という意味が込められています。また、「御机下」(おんきか、ごきか)は、「直接渡すのは恐れ多いので、机の下に置いておきますね」という意味が込められています。

ポイント!
患者さんの個人情報に係る重大な内容なので、取扱いは慎重にしましょう!

ポイント!
情報提供を行う相手によって視点をかえて代行作成するようにしましょう!
また、紹介目的が明確に分かるように代行作成しましょう!

《記事のまとめ》

 

診療情報提供書は、簡単に言うと「医師と医師」や「病院と関係機関」との文通です。

 

情報不足であったり、間違った情報を提供した場合には、相手先にとても迷惑がかかっていまいます。また、連携という意味ではまったく意味をなさないことになります。

 

直接会って話すわけではないので、誤解を招かないように文章の表現方法にも注意が必要です。文章でのコミュニケーションとなりますので慎重に代行作成するようにしましょう。

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