介護保険主治医意見書は、患者さんが要介護、要支援かを判定するために必要なものです。
介護保険主治医意見書の留意事項についてまとめました。
《介護保険主治医意見書》
一般的留意事項についてはこちらを参照してください。
介護保険制度における介護サービスの利用手続きは、被保険者が保険給付を受ける要件を満たしているかどうかを確認するために「要介護認定・要支援認定」を行います。その際に、身体・精神上の障がいの原因である疾病または負傷の状況について主治医に意見を求めます。
適切な介護の提供のためには、患者さんの病状への配慮は不可欠であり、そのためにも介護保険主治医意見書により的確かつ詳細な医学的情報の提供が重要となります。
《各項目の説明》
［介護保険主治医意見書のイメージ］
- 記入日：書類作成日を記載する。
- 申請者：診療録に基づき、申請者の氏名（ふりがな：カタカナではない）、生年月日、年齢、性別、住所、連絡先は楷書で正確に記載する。申請者が病院に入院、施設に入所している場合は、施設の名称、所在地および電話番号を記載する。
- 最終診察日：診療録に基づき、最後に診察した日を記載する。
- 意見書作成回数：診療録に基づき、初めて作成する場合には「初回」、２回目以降の場合は「２回目以上」を選択する。申請者にとっては２回目以降の場合であっても、医師として申請者の意見書を始めて作成する場合は初回を選択する。
- 他科受診の有無：診療録に基づき、他科受診の「有・無」、「診療科名」を選択する。他科受診の必要性に関するチェックではないので注意する。意見書中に該当する診療科名がない場合には、その他の（ ）内に診療科を記載する。
- 傷病に関する（１）診断名：診療録に基づき、生活機能低下の直接原因となっている傷病名（医療保険の主傷病とは異なる場合がある）および発症年月日を記載する。発症年月日がはっきり分からない場合は、おおよその発症年月日を記載する。複数の傷病がある場合には、生活に支障を来す原因となっていると考えられる傷病を優先して記載する。４０歳以上６５歳未満の「第２号被保険者」については特定疾病名などでなければならない。自院での治療のみでなく、他院での治療、放置も含めて記載する。経過が長く状態が複雑な場合などにちついては、要約して記載する。
- （２）症状としての安定性：主治医に確認し。「障がいの直接原因となっている傷病による症状」の安定性について該当項目を選択する。「安定」：現在の全身状態から急激な変化が見込まれない場合 。「不安定」：脳卒中や心疾患、外傷などの急性期や慢性疾患の急性増悪期で、積極的な医学的管理を必要とすることが予想される場合。特に認知症疾患については、日内変動や日差変動があるので、介護者から情報を収集する。
- （３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容：診療録に基づき、⑥の診断名欄に記載した障がいの直接の原因となっている傷病名の経過および投薬内容を含む治療内容を含む治療内容について、要点を簡潔に記載する。また、生活機能低下を引き起こしている要因があれば、具体的に記載する。介護上、特に留意すべき薬剤や相互作用の可能性のある薬剤について記載する。ただ単に投薬内容を羅列するのではなく、必ず服用しなければならない薬剤などを整理して記載する。意識障害がある場合には、この欄に記載する。
- 特別な医療：申請者が過去１４日間に受けた１２項目の医療のうち看護職員などが行った診療補助行為について該当するものを選択する。「医師でなければ行えない行為」、「家族、本人が行える類似の行為」は含まれない。
- 心身の状態に関する意見：日常生活の自立度などでは、判定基準を参考に日常生活自立度の該当項目を選択する。
- 身体の状態：診療録に基づき、身体の状態に該当する項目を選択する。部位は具体的に記載する。麻痺、褥瘡などの状態については、介護にどの程度影響するかという観点から、当てはまる程度を選択する。
- 生活機能サービスに関する意見：主治医に確認し、移動、栄養・食生活、現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針およびサービス利用による生活機能の維持、改善の見通しには、該当項目を選択する。 特記すべき事項：要介護認定の審査判定上および介護サービスを受ける上で、重要な事項について、要点を記載する。情報提供書や身体障がい者申請診断書などの添付の可能。
- 介護サービス計画に利用されることに同意：申請者の同意を得た上で、主治医として意見書が介護サービス計画（ケアプラン）作成の際に利用されることについて同意する場合は該当項目を選択する。同意した場合、かごサービス担当者会議に提示される。申請者本人やご家族に意見書の内容が開示されることもある。
- 医師名：医師による最終確認依頼（直筆のサイン・押印）
《記事のまとめ》
介護保険主治医意見書は、他の医療文書とは違って介護の視点で記載しなければいけません。
自宅などでの状況は診察上では分からない部分もありますので、ケアマネージャーやご家族に予診票を記載していただくことをオススメします。
